นิมิตร์ เทียนอุดม ต้องค้านร่างพ.ร.บ.ประกันสุขภาพฯ หวั่นสิทธิประโยชน์ประชาชนลด

นิมิตร์ เทียนอุดม ต้องค้านร่างพ.ร.บ.ประกันสุขภาพฯ หวั่นสิทธิประโยชน์ประชาชนลด

เมื่อ 6 มิ.ย. 2560
 
15 ปี ของพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 กฎหมายที่ให้กำเนิดระบบ "บัตรทอง" หมุดหมายสำคัญของการพัฒนาคุณภาพชีวิตคนไทย ให้การรักษาพยาบาลเป็นสิทธิของทุกคนเท่าเทียมกัน จากอดีตที่หลายต่อหลายครอบครัวต้องล้มละลายจากความเจ็บป่วย ต้องกู้หนี้ยืมสิน ขายที่ดินขายทรัพย์สิน เพื่อนำเงินมารักษาชีวิตของคนในครอบครัว เวลาผ่านมาถึงปัจจุบัน ภายใต้การนำของรัฐบาลทหารเสียงบ่นถึงระบบงหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีให้ได้ยินอยู่ต่อเนื่อง รัฐบาลโดยกระทรวงสาธารณสุข จึงยกร่างกฎหมายแก้ไขเพิ่มเติม พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
 
ประสบการณ์หลายสิบปีของการต่อสู้เพื่อขับเคลื่อนเรื่องหลักประกันสุขภาพของ “กลุ่มคนรักประกันสุขภาพ” กับสถานการณ์ร่างพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพฯ ฉบับใหม่ เราคุยกับ นิมิตร์ เทียมอุดม ตัวแทนจากกลุ่มเครือข่ายคนรักประกันสุขภาพ และอดีตตัวแทนภาคประชาชนในคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ดสปสช.) ถึงปัญหาของร่างพ.ร.บ.ใหม่ ว่าทำไมถึงต้องค้าน!
 
 
ความสมดุลของบอร์ด สปสช.
 
นิมิตร์ เล่าย้อนอดีตว่า พ.ร.บ.ประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 ฉบับปัจจุบัน เขียนขึ้นมาเพื่อจะสร้างระบบจ่ายค่ารักษาพยาบาลแทนประชาชน กฎหมายก็เลยเขียนรองรับสิทธิไว้ว่า ประชาชนทุกคนมีสิทธิที่จะได้รับการรักษาพยาบาลจากรัฐเมื่อป่วย เวลาจะกำหนดสิทธิประโยชน์ว่า ประชาชนมีสิทธิได้รับการรักษาอะไรที่ฟรี และอะไรที่ไม่ฟรี จะเป็นหน้าที่ของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ดสปสช.) ซึ่งใช้ระบบฟรีหมดไว้ก่อน ส่วนโรคที่ค่าใช้จ่ายสูงเกินจำเป็นก็มากำหนดยกเว้น เช่น การเสริมสวยไม่ฟรี เปลี่ยนอวัยวะไม่ฟรี
 
สัดส่วนของบอร์ดสปสช.จำนวน 30 คน ตอนนี้ถือว่ามีความสมดุล คือ ประกอบด้วยภาคประชาชน 5 คน สภาวิชาชีพ 5 คน ผู้ทรงคุณวุฒิ 7 คน ตัวแทนท้องถิ่น 4 คน สมาคมโรงพยาบาลเอกชน 1 คน มีหัวหน้าหน่วยราชการ 7 คน และรัฐมนตรีว่ากระทรวงสาธารณสุข แต่ละฝ่ายถือว่าพอๆ กัน สำหรับตัวแทนภาคประชาชน กฎหมายปัจจุบัน กำหนดไว้ว่า องค์กรหรือกลุ่มประชาชนที่ทำงาน 9 ด้าน คือ ชุมชุนแออัด เอดส์ ผู้สูงอายุ สตรี เด็ก ชาติพันธุ์ เกษตร ผู้พิการ และแรงงาน ต้องมาขึ้นทะเบียน และจะมีการจัดประชุมทุกองค์กรของแต่ละด้านเพื่อเลือกตัวแทนด้านละ 1 คน จากนั้นตัวแทนทั้ง 9 ด้าน ก็จะต้องมาเลือกกันเองให้เหลือ 5 คน เพื่อเข้าไปนั่งในบอร์ด
 
 
แก้กฎหมายเพิ่มสัดส่วนให้ข้าราชการมีที่นั่งมากขึ้น
 
กระทรวงสาธารณสุขมองว่า บอร์ดสปสช. มีอำนาจมาก เวลากำหนดสิทธิประโยชน์ว่าจะรักษาอะไรไม่รักษาอะไร ทำให้เขารู้สึกว่าบอร์ดมาสั่งเขาว่า ต้องรักษาแบบนั้นแบบนี้ ซึ่งความจริงตัวแทนกระทรวงสาธารณสุข และผู้ประกอบวิชาชีพก็อยู่ในกระบวนการด้วยกันตลอด แต่เขารู้สึกว่าเขาถูกสั่ง เขาไม่ค่อยชอบใจ เขารู้สึกว่า เขาควรมีอิสระว่าจะรักษาแบบไหน จะคิดค่าใช้จ่ายอย่างไร เขาก็เลยอยากเปลี่ยนสัดส่วนกรรมการ ด้วยการเพิ่มสัดส่วนโรงพยาบาลทุกระดับ เพิ่มบทบาทปลัดกระทรวง ซึ่งเป็นกรรมการอยู่แล้ว แต่กำหนดบทบาทใหม่ให้เป็นรองประธาน แล้วก็เพิ่มตัวแทนภาควิชาชีพเข้ามาอีก เพราะเขามีการตั้งวิชาชีพขึ้นมาใหม่ ส่วนตัวแทนภาคประชาชนเท่าเดิม
 
ถ้าเป็นอย่างนี้ความสมดุลจะเสีย บอร์ด สปสช. จะกลายเป็นบอร์ดของผู้ให้บริการ และเขาก็จะมากำหนดสิทธิประโยชน์ ค่ารักษาพยาบาล สมมุติบอร์ดมีการกำหนดว่าให้เงินโรคนี้เท่าเดิม เพราะว่าเงินเราน้อย ก็เป็นผลประโยชน์ทับซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ เพราะว่าคุณเป็นผู้ให้บริการแต่คนมาเป็นคนกำหนดค่าใช้จ่าย
 
การทำงานที่ผ่านมา บอร์ดสปสช. จะไม่ลงมติด้วยการโหวตอย่างเดียว แต่ใช้วิธีถกเถียง เพราะถ้าโหวตภาคประชาชนก็จะแพ้ตลอด ที่ผ่านมาก็พอจะต่อสู้เรียกร้องสิทธิกันได้บ้าง เช่น การรักษาพยาบาลกรณีฉุกเฉิน เคยถูกจำกัดสองครั้งต่อหนึ่งปี ต่อมาก็มาสู้สำเร็จว่าให้ไม่จำกัดจำนวนครั้ง เพราะคงไม่มีใครกำหนดได้ว่า อยากให้เกิดเหตุฉุกเฉินเท่าไร หรือ เรื่องการล้างไตที่ต่อสู้จนตอนนี้ทำได้ฟรี 
 
"ถ้าใช้กลไกราชการในการพิจารณา บอร์ด สปสช. จะเสียความยุติธรรม เราคาดการณ์ไม่ได้เลยว่าการใช้จ่ายค่ารักษาพยาบาลจะไม่เอียง หรือว่าการจะเพิ่มสิทธิประโยชน์ใหม่จะน้อยมาก" นิมิตร์ กล่าว
 
 
โรงพยาบาลอาจร้าง หากแยกเงินเดือนทั้งหมดกลับไปให้กระทรวงบริหาร
 
นิมิตร เล่าด้วยว่า พ.ร.บ.ประกันสุขภาพฯ ฉบับปัจจุบัน มาตรา 46(2) บอกว่า วิธีคิดงบประมาณที่ สปสช. จะจ่ายให้กับโรงพยาบาลแต่ละแห่ง ให้รวมค่าแรง ค่าตอบแทน และอื่นๆ ทั้งหมด โดยสปสช. จะจ่ายงบประมาณเป็นรายหัว คำนวนตามจำนวนประชากรในเขตโรงพยาบาลนั้นๆ โดยจ่ายให้โรงพยาบาล สามพันกว่าบาทต่อหัวต่อปี แล้วให้โรงพยาบาลบริหารจัดการเอง ซึ่งโรงพยาบาลที่อยู่ห่างไกล แต่บริเวณนั้นมีประชาชนอาศัยอยู่เยอะ อย่างไรก็จะได้งบประมาณเยอะ หากจ่ายเป็นค่ายา ค่ารักษาไปแล้วที่เหลือก็สามารถบริหารจ่ายเป็นค่าแรงได้
 
นิมิตร กล่าวว่า นี่เป็นจุดที่มีความขัดแย้ง เพราะการบริหารโยกย้ายกำลังคนเป็นบทบาทของกระทรวงสาธารณสุข โรงพยาบาลที่อยู่ใกล้เมืองเจ้าหน้าที่ก็อยากจะไปอยู่ ก็อาจมีการใช้วิธีต่างๆ ทำให้คนไปอยู่ที่นั้นเยอะ พอกำลังคนไปอยู่เยอะเรื่องต้นทุนเงินเดือนก็มากขึ้นไปด้วย แต่กไม่สะท้อนจำนวนประชากรที่อยู่ในพื้นที่นั้น ตัวอย่าง โรงพยาบาล X มีประชาชนในเขตพื้นที่หนึ่งแสนคน สมมุติว่ามีหมอ พยาบาล รวม 500 คน ซึ่งถือว่าเยอะมาก เมื่อโรงพยาบาลได้รับงบประมาณที่คิดเป็นรายหัวที่รวมเงินเดือนแล้ว ก็จะเหลือเงินสำหรับค่ายา ค่าน้ำ ค่าไฟ ฯลฯ นิดเดียวหรือติดลบเลย เพราะมีประชากรน้อย แต่เงินจำนวนมากต้องเอาไปจ่ายเป็นเงินเดือนเจ้าหน้าที่ อันนี้เป็นปัญหาพื้นฐานในกระทรวงสาธารณสุข
 
ทุกวันนี้การตั้งงบเหมาจ่ายรายหัว ของสปช. รวมเงินเดือนแล้ว งบประมาณทั้งหมดต่อปี คือ หนี่งแสนห้าหมื่นล้านบาท รวมกับค่าเงินเดือนเจ้าหน้าที่กระทรวงสาธารณสุขอีกสี่หมื่นล้านบาท ซึ่งกระทรวงสาธารณสุขอยากให้เอาเงินเดือนทั้งหมดไปไว้ที่เขาเลย แล้วงบเหมาจ่ายรายหัวของ สปสช. ก็เอาไปจ่ายเฉพาะ ค่ายา ค่ารักษา ซึ่งสำนักงาน สปสช. เห็นว่า เป็นไปไม่ได้ เวลาคิดงบประมาณก็ต้องคิดต้นทุนค่าแรง และค่าใช้จ่ายทุกอย่างเบ็ดเสร็จด้วยกัน
 
นิมิตร กล่าวว่า หลักการนี้ถูกคิดมาเพื่อที่จะรับรองว่า หน่วยบริการที่อยู่ในพื้นที่จะสามารถให้บริการได้ตามจำนวนประชากร เพราะว่าใช้หัวเป็นประชากรกำกับงบประมาณและเงินเดือน เราก็จะมีหลักประกันว่า ถ้าเราไปที่โรงพยาบาลในเขตพื้นที่จะไม่ร้าง จะมีเจ้าหน้าที่ทำงานแน่ๆ เพราะให้เงินค่ารักษาบวกเงินเดือนบวกค่าแรงส่งไปด้วยกันแล้ว จะอ้างว่าไม่มีเงินจ้างหมอมาดูแลไม่ได้ บางพื้นที่ที่ห่างไกลถ้าข้าราชการไม่อยากไปอยู่ แต่ว่าถ้าเงินจาก สปสช. หรือค่าแรงไปที่นั่นแล้ว อย่างไรเสียก็ยังสามารถใช้เงินค่าแรงที่มีอยู่จ้างคนอื่นมาทำได้ จ้างลูกจ้างชั่วคราว จ้างหมอพิเศษ อะไรก็แล้วแต่
 
โรงพยาบาลขอรับเงินส่งเสริมป้องกันโรคไว้เอง ตัดการมีส่วนร่วมของหลายภาคส่วน
 
นิมิตร์ เล่าว่า ระบบประกันสุขภาพเชื่อในเรื่องกระบวนการมีส่วนร่วม ที่ผ่านมางบประมาณของ สปสช. ส่วนที่เกี่ยวกับการส่งเสริมและป้องกันโรคจะจ่ายให้กับโรงพยาบาลท้องถิ่น และหน่วยงานอื่นที่เข้ามาทำงานส่งเสริมการป้องกันโรค กรมควบคุมโรค องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น กลุ่มสหภาพแรงงาน หรือเครือข่ายภาคประชาชน
 
นิมิตร์ เล่าประสบการณ์ว่า เครือข่ายแรงงานที่มองว่าผู้หญิงวัยทำงานอายุสามสิบห้าปีขึ้นมีความเสี่ยงเป็นมะเร็งปากมดลูกเยอะ เขาก็มารับเงินจาก สปสช. แล้วไปทำโครงการเดินไปตามโรงงานให้ความรู้กับแรงงานหญิงเรื่องมะเร็งปากมดลูก ชวนมาตรวจ คือ ถ้าตรวจเร็ว เจอเร็วก็รักษาหาย หรือว่ามีคลีนิกบางแห่งมีความสามารถเข้าไปในชุมชนไปค้นหาผู้ป่วยวัณโรคได้เร็ว เอามารักษาไม่แพร่เชื้อก็ถือเป็นการป้องกัน
 
การจัดสรรงบประมาณเช่นนี้ ถูกโจมตีว่า สปสช. ไม่มีอำนาจที่จะเอาเงินของระบบหลักประกันสุขภาพไปให้คนอื่นที่ไม่ใช่หน่วยบริการ หรือโรงพยาบาล เพราะเขาไปตีความแบบยึดกฎหมายว่า งบประมาณ สปสช. จะต้องจ่ายเป็นค่ารักษาพยาบาลให้กับเฉพาะบุคคลเท่านั้น ไปจ่ายเพื่อการส่งเสริมป้องกันโรคให้กับหน่วยบริการอื่นแบบนี้ไม่ได้ คณะกรรมการที่กระทรวงสาธารณสุขตั้งขึ้นก็เลยจะแก้ไขกฎหมาย ให้ต้องส่งเงินส่งเสริมและป้องกันโรคให้โรงพยาบาลเป็นผู้ทำงานนี้ทั้งหมด หากโรงพยาบาลไหนทำไม่ไหวก็ให้ไปจ้างคนอื่นทำแทน
 
ซึ่งตอนที่เริ่มต้นระบบหลักประกันสุขภาพ งบประมาณส่งเสริมการป้องกันโรคก็เคยส่งไปที่โรงพยาบาลโดยตรง และก็ให้ทำงานส่งเสริมการป้องกันโรคไปด้วย แล้วก็พบว่าโรงพยาบาลไม่ทำ เพราะว่า งบประมาณที่ให้ไปเป็นแบบเหมาจ่ายรายหัว เหมาให้ไปแล้ว โรงพยาบาลก็ไม่ทำหรือมีรายงานต่ำมากว่าทำอะไร แต่ว่าต้องจ่ายเงินให้
 
 
"กองทุนโรคเฉพาะ" กลไกช่วยรัฐประหยัดเงิน กำลังจะหายไป
 
ระบบปัจจุบัน คือ มีกรรมการชุดหนึ่งทำหน้าที่พิจารณาว่า ความเจ็บป่วยของคนไทยมีโรคอะไรบ้าง และโรคทั้งหมดจำเป็นต้องมียาอะไรรักษา ยาที่จำเป็นต้องรักษามีตัวไหนบ้าง แล้วตัวไหนราคาถูกที่สุด เสร็จแล้วก็กำหนดไว้ในบัญชียาหลัก โดยทั่วไปโรงพยาบาลก็จะอยากประหยัดก็จะจ่ายยาจากบัญชียาหลัก 
 
แต่ยาบางประเภทต่อราคาอย่างไรก็ยังราคาแพง เพราะอาจมีการผูกขาดของเจ้าของสิทธิบัตร หรือมีผู้ป่วยน้อย ทำให้เป็นภาระกับโรงพยาบาลที่มีผู้ป่วยโรคนั้นๆ จำนวนมากถึงขั้นขาดทุนได้ และก็เกิดปัญหาโรคพยาบาลไม่ยอมส่งตัวหรือไม่ยอมรักษาผู้ป่วยโรคเฉพาะทางเหล่านี้ 
 
เพื่อแก้ปัญหานี้ ระบบหลักประกันสุขภาพก็เลยคิดกลไกขึ้นมาใหม่ เรียกว่า กองทุนโรคเฉพาะ โดยส่วนกลางจะคำนวนเลยว่ามีโรคอะไรที่ค่าใช้จ่ายแพง มีคนป่วยกระจายอยู่ที่ไหนบ้าง เมื่อรวมจำนวนผู้ป่วยทั้งประเทศแล้วจึงสั่งซื้อยาล็อตใหญ่ทีเดียวซึ่งจะสั่งต่อรองได้มาก และประหยัดเงินได้มากกว่า ซึ่งกองทุนโรคเฉพาะนี้ จะหักเงินที่จะส่งให้ทุกโรงพยาบาล หัวละสามร้อยบาทเอามากองไว้ตรงกลาง ถ้าโรงพยาบาลไหนเจอกรณีผู้ป่วยโรคเฉพาะ โรงพยาบาลจะไม่ต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเอง แต่ค่ารักษาพยาบาลโรคเฉพาะจะเบิกจากก้อนตรงกลางนี้ 
 
"พอถูกหักมาสามร้อยโรงพยาบาลก็จะเหลือสองพันเจ็ดร้อยบาท โรงพยาบาลก็รู้สึกว่าเงินเขาน้อยอยู่แล้วหักไปทำไม แต่ไม่ได้มองที่ต้องไปเสียเมื่อก่อน" นิมิตร์ วิเคราะห์สถานการณ์
 
มีการให้คณะกรรมการติดตามและตรวจสอบการใช้จ่ายงบประมาณภาครัฐ หรือ คตร. เข้ามาตรวจสอบการซื้อยาด้วยกองทุนตรงกลาง เพราะถูกกล่าวหามีการทุจริต พอมาตรวจสอบพบว่าไม่มีการทุจริต และช่วยประหยัดเงินภาครัฐได้ แต่ คตร. เห็นว่า สปสช. ทำเกินอำนาจที่กฎหมายกำหนดไว้ เพราะกฎหมายไม่ได้ให้อำนาจต่อรองราคา คตร. จึงสั่งว่า ถ้าจะทำกองทุนแบบนี้ให้ไปแก้กฎหมาย จึงเกิดคณะกรรมการแก้กฎหมายขึ้นมา โดยฝั่งที่มาควบคุมการแก้ คือ กระทรวงสาธารณสุข และแทนที่จะแก้ไขเพื่อให้อำนาจ สปสช. ดำเนินการต่อไปได้ กระทรวงสาธารณสุขกลับคิดว่า จะแก้ไขกฎหมายเพื่อให้ตัวเองเข้ามาทำเอง และก็นำมาสู่ร่างแก้ไขฯ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพ ฉบับนี้ ที่ภาคประชาชนกำลังคัดค้าน