6 มิถุนายน 2560 ภาคประชาชนในนาม "กลุ่มคนรักหลักประกันสุขภาพ" จากทั่วฟ้าเมืองไทยมารวมตัวอยู่ใกล้ๆ บริเวณหน้าที่ทำการสหประชาชาติ (UN) ถนนราชดำเนินนอก เพื่อแสดงพลังคัดค้านการแก้ไขกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ด้วยเกรงว่า เนื้อหาของกฎหมายจะลดทอนสิทธิและขัดต่อเจตนารมณ์เดิม รวมไปถึงกระบวนการออกกฎหมายก็ขาดการมีส่วนร่วม
ที่ผ่านมาระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าถูกตาหน้าว่า 'นโยบายประชานิยม' จนมีคนหลายกลุ่มพยายามแก้ไข ไม่ว่าจะเป็นการเสนอให้ 'ร่วมจ่าย' มากขึ้น หรือแนวทางอื่นๆ จนมาถึงจุดแตกหักในปัจจุบันที่พยายามแก้ไขกฎหมายหลักประกันสุขภาพจนแทบไม่เหลือหลักการของกฎหมายเดิม ทั้งที่ ตัวระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าไม่ได้สร้างปัญหาเท่ากับทางเลือกใหม่ที่รัฐกำลังจะทำ
โครงการ 30 บาทกำลังอยู่ในอันตราย
ความอันตรายที่ว่าก็คือ มีกลุ่มคนที่พยายามแก้ไขกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ แต่ต้องบอกก่อนว่า นี่ไม่ใช่การล้มโครงการ 30 บาท แต่เป็นการแก้กฎหมายเพื่อล้มสำนักงานประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ สปสช. โดยการเพิ่มสัดส่วนกรรมการโดยให้ฝ่ายผู้ให้บริการคือฝ่ายกระทรวงสาธารณสุขเข้ามาเป็นกรรมการมากขึ้น ลดสัดส่วนกรรมการฝ่ายผู้ซื้อคือประชาชนให้น้อยลง และให้ปลัดกระทรวงสาธารณสุขมาเป็นรองประธานกรรมการหลักประกันสุขภาพฯ แล้วเอางบประมาณกลับไปที่กระทรวงสาธารณสุข
ปัญหาที่ตามมาก็คือ เกิดผลประโยชน์ทับซ้อน เพราะการเพิ่มสัดส่วนคณะกรรมการที่เป็นฝ่ายกระทรวงสาธารณสุขหรือกลุ่มแพทย์เข้ามา ทำให้หลักการถ่วงดุลอำนาจระหว่างผู้ให้บริการ (กระทรวงสาธารณสุข) และผู้ซื้อบริการให้ประชาชน (สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ) ถูกทำลาย หรือพูดง่ายๆ ว่า เมื่อผู้ซื้อและผู้ขายเป็นกลุ่มคนเดียวกัน ใครเล่าจะถ่วงดุลการใช้งบประมาณได้อย่างมีประสิทธิภาพ แถมยังเป็นการลดอำนาจต่อรองของประชาชนในการควบคุมค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลอีกต่างหาก
ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าไม่ทำให้รัฐล้มละลาย
นอกจากการทำลายแนวคิดการถ่วงดุลอำนาจที่กล่าวมา ผู้ยกร่างแก้ไขกฎหมายยังมีแนวคิด ดึงงบประมาณการจัดซื้อยาราคาแพงและจำเป็นไปให้กระทรวงสาธารณสุขจัดการเอง ทั้งที่ นโยบาย “การจัดซื้อยารวมระดับประเทศ” ของสปสช. ได้รับการยอมรับว่า ทำให้ประเทศประหยัดงบถึงปีละ 7,000 ล้านบาท เนื่องจากนโยบายดังกล่าวจัดซื้อปริมาณมากและมีจำนวนสั่งที่แน่นอน บริษัทยาสามารถวางแผนการผลิตและนำเข้าได้ จึงยอมลดราคาต่ำกว่าท้องตลาดมาก ต่างจากการแยกจัดซื้อโดยโรงพยาบาล เท่ากับว่าเป็นการเพิ่มศักยภาพการใช้งบอย่างคุ้มค่าและพัฒนาระบบการจัดเก็บและกระจายยา ซึ่งช่วยลดความสูญเสียกรณียาหมดอายุ
ตัวอย่างเช่น สปสช. สามารถต่อรองราคายานิโลทินิบ (nilotinib) จากราคาเดิม 21,227.73 บาทต่อกล่อง เป็นราคาเพียงกล่องละ 3,537 บาทต่อกล่อง หรือซื้อ 2 แถม 10 พร้อมทั้งปัจจุบันผู้ป่วยบัตรทองได้รับการบริจาคยาอิมาทินิบ (imatinib) จากบริษัทเดียวกันเป็นมูลค่าสูงถึง 400 ล้านบาทต่อปีโดยประมาณ
ประเด็นถัดมาที่ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าถูกโจมตีก็คือ ระบบแบบนี้ จะทำให้รัฐ 'ขาดทุน' ซึ่งนับว่าเป็นความคิดที่ไม่ถูกต้องนัก เนื่องจากระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าคือการตั้งกองทุนและทำงบรายหัวซึ่งเป็นงบประมาณที่ต้องใช้จ่ายด้านสาธาณสุขอยู่แล้ว มิใช่การผลักภาระจนเกินพอดี อีกทั้ง หากเปรียบเทียบกับค่ากลางของงบประมาณด้านสาธารณสุขของประเทศทั่วโลกซึ่งอยู่ที่ 6% ของ GDP หรือเปรียบเทียบกับกลุ่มประเทศยากจนถึงปานกลาง ค่ากลางอยู่ที่ 4.5% ของ GDP จะพบว่า ตัวเลขงบประมาณของไทยซึ่งอยู่ที่ 4% ของ GDP ไม่ได้ใช้งบเยอะกว่าปกติทั่วไปแต่อย่างใด
'ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า' ได้รับการยอมรับระดับโลก
Dr.Timothy Grant Evans หัวหน้าทีมผู้เชี่ยวชาญต่างประเทศ กล่าวในเรื่องนี้ว่า “ผลจากการศึกษาพบว่า ระบบหลักประกันสุขภาพสามารถครอบคลุมประชากรไทยได้ถึง 47 ล้านคน หรือ 75% ของประชากรทั้งหมด ซึ่งระบบนี้เกิดขึ้นในช่วงหลังวิกฤตเศรษฐกิจเอเชีย (พ.ศ. 2540) ในขณะที่ประเทศมีรายได้ประชาชาติต่อหัวเพียง 1,900 เหรียญสหรัฐ ท่ามกลางเสียงคัดค้านจากผู้เชี่ยวชาญต่างประเทศจำนวนหนึ่ง แต่ระบบนี้ยังสามารถขยายความครอบคลุมได้อย่างรวดเร็ว แสดงให้เห็นว่าไม่จำเป็นต้องรอให้ประเทศร่ำรวยก่อนจึงจะเริ่มนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้านี้ได้
ทั้งนี้ ยังพบว่าประชาชนสามารถเข้าถึงบริการสุขภาพที่มีคุณภาพได้เพิ่มขึ้น รวมทั้งสามารถลดภาระรายจ่าย และปกป้องครัวเรือนไม่ให้ล้มละลายจากค่ารักษาพยาบาลที่สูง หลักฐานชิ้นสำคัญ คือ จำนวนการใช้บริการผู้ป่วยนอกเพิ่มขึ้นจาก 2.41 ครั้ง/คน/ปี ในปี พ.ศ. 2546 เป็น 3.64 ครั้ง/คน/ปีในปี พ.ศ. 2554 ขณะที่อัตราการนอนรักษาตัวในรพ.เพิ่มจาก 0.067 ครั้ง/คน/ปี เป็น 0.119 ครั้ง/คน/ปี ในช่วงเดียวกัน ข้อมูลปี พ.ศ.2553 พบจำนวนประชาชนไทยที่เข้าไม่ถึงบริการสุขภาพที่จำเป็น (unmet need) อยู่ในระดับต่ำมาก ครัวเรือนที่ล้มละลายเพราะค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลลดลงจากร้อยละ 6.8 ในปี พ.ศ. 2538 เหลือร้อยละ 2.8 ในปี พ.ศ. 2551 ป้องกันครัวเรือนไม่ให้ยากจนลงได้กว่า 8 หมื่นครัวเรือน
นอกจากนี้ ศ.อมาตยา เซน (Amartya Kumar Sen) นักเศรษฐศาสตร์รางวัลโนเบล ได้เขียนบทความเรื่อง หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า: ฝันที่สามารถจ่ายได้ (Universal healthcare: the affordable dream) เผยแพร่ในเว็บไซต์ของ นสพ.เดอะการ์เดียน เมื่อวันที่ 6 มกราคม 2558 ยกย่องระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทย หรือ 30 บาทรักษาทุกโรค ว่าเป็นตัวอย่างที่แสดงให้เห็นว่า ไม่จำเป็นต้องเป็นประเทศร่ำรวย ก็สามารถทำให้ประชาชนทุกคนมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้ โดยผลสำเร็จของหลักประกันสุขภาพไทยก็ได้แสดงให้เห็นว่าปัญหาเรื่องความยากจนจากค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพได้ลดลงอย่างรวดเร็วหลังจากดำเนินนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า รวมถึงตัวชี้วัดสุขภาพของประชากรก็ดีขึ้นและลดความแตกต่างระหว่างกลุ่มคนรวยกับคนจน โดยวัดจากอัตราการตายในทารกแรกเกิด และอัตราการตายของเด็กลดลง โดยอัตราการตายของทารกแรกเกิดลดต่ำลงถึง 11 คน ต่อ 1,000 คน อายุคาดเฉลี่ยเมื่อแรกเกิด
โจทย์ที่ต้องแก้อย่างแท้จริงคือ จะยกระดับ 'คุณภาพ' อย่างไร
เป็นความจริงที่ว่า ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าไม่มีวันขาดทุนและได้รับการยอมรับ แต่นั้นก็ไม่ได้หมายความว่าระบบดังกล่าวจะสิ้นไร้ปัญหา ซึ่งปัญหาอย่างหนึ่งที่สำคัญมากก็คือ ทุนไม่เพียงพอที่จะทำให้การรักษาพยาบาลมีคุณภาพ ซึ่งประเด็นนี้ ดร.วิโรจน์ ณ ระนอง นักวิจัยจากสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (TDRI) เคยให้สัมภาษณ์กับประชาไทไว้ว่า
"ปัญหาเรื่องคุณภาพในแง่หนึ่งต้องยอมรับว่ามีอยู่จริง และมีความสัมพันธ์กับงบประมาณด้วย เพราะถ้าเราเทียบค่าใช้จ่ายงบต่อหัวปัจจุบันอยู่ที่ 2,800 บาท หากเทียบกับโครงการสวัสดิการข้าราชการ จะพบว่ามีงบต่อหัวหมื่นกว่าบาท ตอนผมทำวิจัยพบว่าการของบต่อหัวของโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าอยู่ที่ประมาณ 2,000 ของสวัสดิการข้าราชการอยู่ที่ 11,000 บาท ห่างกันประมาณ 5 เท่า ปัจจุบันไม่ได้ตามตัวเลขแต่ก็คิดว่าคงห่างกันระดับเดิม ในอดีตโครงการสวัสดิการข้าราชการอาจจะมีปัญหาการใช้ยาแพง แต่ปัจจุบันก็มีความพยายามจะปฏิรูประบบให้หันมาใช้ยาที่ผลิตในประเทศมากขึ้นโดยการเปลี่ยนกลไกการจ่ายเงิน ทุกวันนี้ก็เข้าใจว่ามาใช้ยาในประเทศมากขึ้น แต่แม้กระทั่งเป็นอย่างนั้นค่าใช้จ่ายของโครงการสวัสดิการข้าราชการก็ยังสูงกว่าถึง 4-5 เท่า"
"ดังนั้น คุณภาพยังเป็นปัญหาและมีความสัมพันธ์กับงบที่ได้ และนี่ก็เป็นสาเหตุหนึ่งที่บุคลากรด้านสาธารณสุขพยายามเรียกร้องให้มีการจ่ายเงินเพิ่ม เพราะเขาเห็นว่างบที่ได้มาไม่เพียงพอที่จะรักษาได้อย่างมีคุณภาพ เขาถึงเห็นว่าถ้าใครมา รพ. แล้วมีเงิน ก็ควรมาร่วมจ่ายเงินด้วย เขาจะได้มีกองเงินที่ใหญ่ขึ้นและให้การรักษาที่มีคุณภาพมากขึ้นได้"
อย่างไรก็ดีในบทสัมภาษณ์เดียวกัน ดร.วิโรจน์ ณ ระนอง ก็สรุปทางเลือกสำหรับอนาคตของระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าไว้ว่า ทั้งสองฝ่ายที่ขัดแย้งกันในเรื่องระบบประกันสุขภาพต้องหาฉันทามติ ว่าจะเลือกจ่ายภาษีเพิ่มขึ้นหรือไม่ เพราะในหลายประเทศที่มีระบบประกันสุขภาพที่ดี อย่างเช่นประเทศที่เป็นรัฐสวัสดิการมักจะจ่ายภาษีกันเกินครึ่งของรายได้ หรือประเทศในยุโรปที่ใช้ระบบประกันสังคมเมื่อรวมภาษีปกติบวกกับเบี้ยประกันสังคมแล้วก็ใกล้ๆ ครึ่งหนึ่งของรายได้เหมือนกัน ในขณะที่ต้องทำความเข้าใจกับชนชั้นกลางจำนวนมากมักจะต้องการจ่ายภาษีน้อยๆ และขอเก็บเงินไปจ่ายให้โรงพยาบาลที่ตัวเองเลือกหรือโรงเรียนของลูกที่ตัวเองเลือกเองมากกว่า หรือไม่ก็อาจจะทำตามเป็นทางเลือกที่มีคนเสนอว่า ควรเพิ่มงบด้านสุขภาพโดยตัดงบความมั่นคงลงบ้าง เป็นต้น
แต่ทั้งนี้ทั้งนั้น ปัญหาหรือโจทย์ของวันนี้ ก็ไม่สามารถแก้ได้ด้วยการแก้ไขร่างกฎหมายประกันสุขภาพแห่งชาติที่เป็นกระแสในช่วงนี้แต่อย่างใด
///////////////////
อ่านประกอบ
[1] ใบตองแห้ง. 2560. 30 บาทอยู่ในอันตราย!. ข่าวสด.
[2] ดร.นพ.โกมาตร จึงเสถียรทรัพย์ .2557 .ถอดรื้อมายาคติ ว่าด้วยวิทยาศาสตร์ สุขภาพและการแพทย์. สำนักข่าว TCIJ
[3] ภก.คณิตศักดิ์ จันทราพิพัฒน์ .2560 .นโยบายจัดซื้อยารวม ประหยัดงบฯ ช่วยผู้ป่วยเข้าถึงยา. โพสต์ทูเดย์
[4] ษัษฐรัมย์ ธรรมบุษดี .2558 .30 บาทรักษาทุกโรค ข้อเท็จจริงทางเศรษฐกิจการเมืองและสังคมวิทยา กับความบกพร่องของข้อมูลจาก รมว.สาธารณสุข. ประชาไท
[5] กองบรรณาธิการ. 2554 .ผลประเมิน 'หลักประกันสุขภาพ' พบช่วยลดจำนวนคนจนลงกว่า 8 หมื่นครัวเรือน
[6] อมาตยา เซน. 2558. หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า: ฝันที่สามารถจ่ายได้ (Universal healthcare: the affordable dream). เดอะการ์เดียน
[7] วิโรจน์ ณ ระนอง. 2557. เจาะ 30 บาทรักษาทุกโรค ร่วมจ่ายหรือรัฐสวัสดิการ. ประชาไท
[8] กองบรรณาธิการ. 2560. 7 ข้อสงสัยแก้กฎหมายบัตรทอง ประชาชนได้อะไร. Way Magazine